児童名
土曜保育 要 ・ 不要 ・ 延長保育 要 ・ 不要 ・
服 用中 の薬
そ の 他
時 分 ∼ 時 分 時々必要（月 日位）
□ あり 胃ろう・腸ろう 経鼻経管栄養 喀痰吸引 血糖値測定 インスリン投与 在宅酸素 人工呼吸器 導尿 人工肛門の管理 その他（ ） 医 療ケ アの
必 要 性 の 有 無
□ コップで飲める □ストローで飲める
□ 自宅で保育している
□ 職場に連れて行っている
□ 家族や親せき等が保育している
□ なし
□ 健康
排 泄の 状況
２歳６か月（歯科） ・ ３歳６か月（医科・歯科）
保育所入所にあたり、心配なこと・気になることなどありましたら、ご記入ください。
□ 箸で食べる □ スプーンで食べる □ 手づかみで食べる □ 自分では食べられない 発 育発 達上
気 に な る こ と
※ アナフィラキシーの既往
□ あり（具体的に）（例）言葉・発育の遅れ、声かけに対する反応が遅い、落ち着きがない
□ 持病・病歴等（ ）
＜送 り＞ 誰が（ ）※ 児童からみた続柄 交通手段（ 徒歩・自転車・車・電車・バス ）
□ その他 （ ）
（児童からみた続柄 ）
【種 別】認可保育所・認定こども園・認定保育室・企業内託児所・その他
３
児童の状況
【施設名】 【利用開始日】 年 月 日から
※ 延長保育は別料金となります。
その他（ ） アレルギー
の 有 無
アレルギー検査の受診歴 □ なし □ あり（ 病院）
□ 夜・外出時だけおむつ □おむつが必要
２
児童の送迎
健 康 状 態
利 用 申 込 補 助 票
１
土曜保育と延長保育
現 在の 保育 の 状 況
※ 土曜保育・延長保育の利用は必要な場合のみの利用となります（施設等の状況により、利用できない場合もあります）。
＜迎 え＞ 誰が（ ）※ 児童からみた続柄 交通手段（ 徒歩・自転車・車・電車・バス ）
□ すべて自分でできる □介助があればできる □ 自分ではできないが知らせる 食 事の 状況
健 康 診 査 受 診 状 況
□ 有償保育施設等 時々必要（月 日位）
□ 障害等（障害名： ） 現在の体重 ㎏ ／出生時の体重 ｇ ／在胎週数 週 日
□ なし □あり（１日 回／ 朝・昼・夕 ）
□ 授乳中 （ 母乳・ミルク・混合 ）→ 哺乳瓶が 使える ・ 使えない
既往の時期 歳頃 エピペン所有 有 ・ 無
○ 食物アレルギー □なし □ 不明
□ なし
健康診査時の指導・事後フォロー等
□ 特になし □あり（具体的に ）
□ あり 鶏卵・乳・乳製品・小麦・そば・落花生・えび・かに
( )
受けた健康診査 … ４か月 ・ ８か月 ・ １歳 ・ １歳６か月（医科・歯科）
□ なし □あり 【原因：食物（ ）・ハチ毒・薬物・ラテックス】
□ 離乳食 （ ）回食 □普通食
関 わ り の 有 無
相 談 の 内 容
□ その他（例：「別居親族に保育してもらう。」など、具体的に記入してください）
提出可能日 月 日 ごろ 月 日 ごろ 月 日 ごろ 月 日 ごろ 月 日 ごろ 月 日 ごろ
※ 以下の機関にお子さんの関係で相談や関わりがある（あった）場合はご記入ください。
□ 就労（内定）証明書（ □ 父 □ 母 □ 祖父 □ 祖母 ） 不足書類
□ 診断書（ □ 父 □ 母 □ その他 ）
□ その他（ ）
□ その他（ ）
□ その他（ ）
□ 課税証明書 ※ 必要な方のみ（ □ 父 □ 母 □ 祖父 □ 祖母 ）
・陽光園 ・児童相談所 ・その他（ ） 機 関 名 称
※ 期日までにすべての必要書類が提出されない場合、選考基準点数等が通常よりも低く算定されます。
②利用不可となった後、翌月以降の利用が決まった場合、入園して職場に復職できますか？
【 全 員 お 答 え く だ さ い 】
①育児休業を延長する場合を含め、取得可能な育児休業の期間を記入してください。
・子育て支援センター（・母子保健班〈旧保健センター〉 ・療育相談班 ・こども家庭支援班） □ なし □ 現在相談中 □ 相談の経過あり（平成 年ごろ）
【 利 用 不 可 と な っ た と き に 、 ひ き つ づ き 育 児 休 業 を 取 得 す る 予 定 の 方 の み 記 入 し て く だ さ い 】
（記入いただいた内容は今後の市の保育施策に生かすために統計的に処理しますので、選考順位には影響しません。）
５ 関係機関との関わり
（ ）
□ 他の施設などに預ける（ 認定保育室・認可外保育施設・幼稚園・その他（ ）） □ 自宅で保育する（その他の施設などに預けることは考えていない）
□ 同じ施設で同時期の利用開始のみを希望する。 □ 同じ施設で利用開始時期は別々でもよい。
（ ）
※ 選考にあたり、考慮すべき点があれば記入してください。
□ 施設は別々でも、同時期の利用開始を希望する。 □ 施設も利用開始時期も別々でよい。
４ きょうだい同時に申込みする場合
年 月 日 まで
（例）○○( 氏名）だけが入れる場合は時期が別になっても入園させたい。１名が× ×保育園に入れる場合は分かれてもよい。など
６ 利用できない時の対応
後日送付いただく書類がある場合は、こちらに記入してください。 □ 利用開始次第復職できます。
□ 復職できません →理由（ ）
□ その他（ ） 例：「職場への復帰が４月と１０月に限られるため」など
８
不足書類
申請書や、その他の欄に書ききれないことがある場合は、こちらに記入してください。（例：家庭状況や転園理由など）
７ その他児童や家庭の状況について
希望施設等を利用できなかった場合の対応予定をお聞かせください。（※ 該当する☐にチェックしてください）
